مزایا و معایب درمان های دارویی در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲

بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ در معرض افزایش خطر بیماری های قلبی-عروقی و کلیوی بوده که منجر به افت کیفیت زندگی و نیز کاهش امید به زندگی می شود. انتخاب داروی کنترل کننده قند خون، یک چالش بسیار مهم برای پزشکان است که بتوانند بر اساس شرایط بیمار بهترین انتخاب را داشته باشند. در مطالعه مرور سیتماتیک و متاآنالیزانجام شده، ۸۱۶ کارآزمایی بالینی شامل ۴۷۱۰۳۸ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ با میانگین سنی بالای ۵۰ سال که بیش از ۵۰ درصد آنها را مردان تشکیل میدادند و نیز ۱۳ کلاس دارویی بررسی گردید. در این مطالعات، میانگین نمایه توده بدن۳۰ و میانگین قندخون سه ماه (A1c) در حدود ۸ درصد بود و نیز حدود ۶۰ درصد از شرکت کنندگان در شروع مطالعه بیماری قلبی داشتند.
بنابراین از آنجائیکه انتخاب داروی مناسب برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ همواره یک چالش بوده است که داروی مصرفی در کنار کنترل گلیسمی خوب برای بیمار کمترین عوارض را داشته باشد، خواندن این مقاله خالی از لطف نیست.

مرگ و میر به هر علت و مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی:

این آنالیز شامل ۲۵۷ کارآزمایی و ۳۴۲۲۳۷ شرکت کننده و ۱۵۳۷۱ مورد مرگ به هر علت و نیز ۱۴۴ کارآزمایی با ۲۷۵۶۷۹ شرکت کننده و ۹۱۲۰ مورد مرگ ناشی از بیماری قلبی-عروقی بود. نتایج نشان داد که داروهای مهارکننده SGLT-2 (داروهای مهارکننده انتقال دهنده همزمان سدیم-گلوکز نوع ۲ مانند داپاگلیفلوزین،کاناگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین) و آگونیست های رسپتور GLP-1 ( داروهای آنالوگ پپتید شبیه گلوکاگون نوع۱ مانند اگزناتید، لیراگلوتید یا ویکتوزا و …) مرگ و میر به هر علت و نیز مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی را کاهش می دهند. همچنین، آنتاگونیست های انتخابی رسپتور مینرالوکورتیکوئید غیراستروئیدی (مانند فاینرنون) مرگ و میر به هر علت و نیز مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی را کاهش دادند. متفورمین از دسته بی گوانیدها نیز احتمالا مرگ و میر به هر علت را کاهش داده و بر مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی اثر خیلی کم داشته و یا فاقد اثر می باشد.
داروهای مهارکننده DPP4 (مهارکننده دی پپتیدیل پپتیداز مانند لیناگلیپتین، ویلداگلیپتین و سیتاگلپتین) دارای اثر خیلی کم یا فاقد اثر بر مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی هستند. داروهای سولفونیل اوره (مانند گلی بنکلامید و …) مرگ و میر به هر علت را افزایش داده ولی دارای اثر خیلی کم و یا فاقد اثر بر روی مرگ و میر ناشی از بیماری قلبی-عروقی می باشند. دیگر داروها ممکن است اثر خیلی کم و یا نامشخص روی میزان مرگ و میر داشته باشند.

 انفارکتوس قلبی و سکته مغزی غیر کشنده:

این آنالیز شامل ۲۰۹ کارآزمایی و ۲۹۳۰۴۲ شرکت کننده و ۸۹۰۶ مورد انفارکتوس قلبی غیر کشنده و نیز ۱۷۸ کارآزمایی با ۲۸۳۷۲۸ شرکت کننده و ۴۸۷۸ مورد سکته مغزی غیر کشنده بود . نتایج نشان داد داروهای مهارکننده SGLT-2 و احتمالا آگونیست های رسپتور GLP-1 و متفورمین احتمالا انفارکتوس قلبی راکـــاهش می دهند. آگونیست های رسپتور GLP-1 تنهــا دسته دارویی هستند که به طور متقاعدکننده ای خطر سکته مغزی را کاهش می دهند. دیگر داروها ممکن است دارای اثر خیلی کم و یا فاقد اثر مشخص بر روی انفارکتوس قلبی و یا سکته مغزی غیرکشنده باشند.

 بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی :

این آنالیز شامل ۱۴۲ کارآزمایی با ۲۵۲۰۵۵ شرکت کننده و ۶۶۸۱ مورد بستری در بیمارستان بود. نتایج نشان داد که مهارکننده های SGLT-2 و آگونیست های رسپتور GLP-1 و نیز فاینرنون، بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را کاهش می دهند. مهار کننده های SGLT-2 و فاینرنون بیشترین داروهای موثر در این زمینه بوده و مهار کننده های SGLT-2 احتمالا نسبت به آگونیست های رسپتور GLP-1 ارجح هستند. گروه تیازولیدین دیون ها نظیر گلیتازون و روزیگلیتازون و پیوگلیتازون احتمالا بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را افزایش می دهند. متفورمین و دیگر گروه های دارویی ممکن است بدون اثر و یا دارای اثرخیلی کم و یا نامشخص در این زمینه باشند.

 مرحله نهایی بیماری کلیوی:

این آنالیز شامل ۵۴ کارآزمایی با ۲۰۹۷۵۴ شرکت کننده و ۶۹۷۲ مورد این بیماری بوده است. نتایج نشان داد که مهار¬کننده های SGLT-2 و فاینرنون و آگونیست های رسپتور GLP-1 احتمالا خطر مرحله نهایی بیماری کلیوی را کاهش می¬دهند. مهارکننده SGLT-2 موثرترین دارو در این زمینه بوده و احتمالا نسبت به آگونیست¬های رسپتور GLP-1 و فاینرنون ارجح هستند. دیگر دسته های دارویی ممکن است دارای اثر خیلی کم و یا نامشخص بوده و یا فاقد اثر بر مرحله نهایی بیماری کلیوی باشند.

 کیفیت زندگی :

این آنالیز شامل ۳۳ کارآزمایی و ۱۸۵۸۸ شرکت کننده بود. نتایج نشان داد که مهارکننده SGLT-2 ، آگونیست های رسپتور GLP-1 و تیرزپاتید (آگونیست GLP-1 و GIP) موجب بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می شوند. مهارکننده های DPP4 احتما اثر خیلی کمی داشته و یا فاقد اثر بوده و دیگر دسته های دارویی ممکن است اثر جزئی و یا نامشخص روی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت داشته باشند.

 تغییرات وزن بدن :

این آنالیز شامل ۵۳۱ کارآزمایی و ۲۷۹۱۱۸ شرکت کننده بود. نتایج نشان داد که تیرزپاتید موثرترین دارو برای کاهش وزن است و بعد از آن آگونیست¬های رسپتور GLP-1، مهارکننده SGLT-2 و در نهایت متفورمین با یک اثر متوسط.
دو کلاس از داروها احتمالا بیشترین اثر را در افزایش وزن دارند که شامل گروه تیازولیدین دیون ها و انسولین بازال یا پایه است. انسولین بولوس نیز ممکن است یک اثر مشابه داشته باشد. داروهای دیگر ممکن است اثر متوسطی بر روی وزن بدن نشان دهند. به عنوان مثال، سولفونیل اوره ها احتمالا وزن را افزایش می دهند (۷۸/۱ کیلوگرم)، مگلیتینایدها (مانند نیوبت، نونورم، رپاگلیناید) ممکن است وزن بدن را به میزان ۲۶/۱ کیلوگرم افزایش دهند، مهارکننده های DPP4 احتمالا وزن را به میزان خیلی اندک ۲۸/۰ کیلوگرم افزایش داده و بقیه داروها ممکن است اثر خیلی کم داشته و یا فاقد اثر بر روی وزن بدن باشند.

هیپوگلیسمی یا افت قند شدید:

این آنالیز شامل ۲۰۲ آنالیز با ۳۰۲۴۵۷ شرکــت کننده و ۵۵۹۵ مورد هیپوگلیسمی بود. نتـــایج نشان داد که سولفونیل اوره ها و انسولین بولوس احتمالا خطر هیپوگلیسمی شدید را افزایش می دهند و افزایش خطر کمتر برای انسولین پایه و مهارکننده های DPP4 با یا بدون ترکیب با دیگر داروها وجود دارد. مگلیتینایدها و تیازولیدین-دیون ها ممکن است خطر هیپوگلیسمی را افزایش دهند. در حالیکه، مهارکننده SGLT-2 و آگونیست های رسپتور GLP-1 خطر هیپوگلیسمی شدید را افزایش نمی دهند. فاینرنون احتمالا با هیپوگلیسمی شدید کمتری مرتبط است. دیگر داروها ممکن است اثر خیلی کمی داشته و یا فاقد اثر باشند.

عوارض گوارشی:

این آنالیز شامل ۳۷ کارآزمایی با ۶۵۲۸۳ شرکت کننده و ۱۶۶۱ مورد عوارض گوارشی بود. نتایج نشان داد که تیرزپاتید و آگونیست های رسپتور GLP-1 احتمالا خطر عوارض گوارشی را افزایش میدهند. دیگر داروها ممکن است اثر خیلی محدود داشته و یا فاقد اثر بر ایجاد عوارض گوارشی باشند.

عفونت تناسلی:

این آنــالیز شامل ۹۴ کارآزمایی با ۱۰۳۱۱۱ شرکت کننده و ۲۳۹۶ مورد عفونت بود. نتایج نشان داد که مهارکننده SGLT-2 خطر عفونت تناسلی را افزایش میدهد. در حالیکه، سولفونیل اوره ها ممکن است خطر عفونت تناسلی را کاهش دهند. دیگر داروها ممکن است اثر خیلی کمی داشته و یا فاقد اثر در این زمینه باشند.درمان زخم دیابتی

 قطع عضو:

این آنــالیز شامل ۱۸ کارآزمایی با ۱۰۷۵۰۳ شرکت کننده و ۱۱۵۰ مورد قطع عضو بود. مهارکننده SGLT-2 احتمالا خطر قطع عضو را افزایش میدهند. دیگر داروها اثری نداشتند.

کتواسیدوزیس دیابتی:

این آنالیز شامل ۳۶ آنالیز با ۱۳۸۲۲۲ شرکت کننده و ۲۶۵ مورد کتواسیدوزیس بود. نتایج نشان داد که مهارکننده SGLT-2 خطر کتواسیدوزیس ناشی از دیابت را افزایش میدهد. دیگر دسته های دارویی اثری نداشتند.

هایپرکالمی یا افزایش پتاسیم منجر به بستری در بیمارستان:

این آنالیز شامل ۲ کارآزمایی با ۱۲۹۹۹ شرکت کننده و ۷۱ مورد هایپرکالمی برای آنتاگونیست های انتخابی رسپتور مینرالوکورتیکوئید غیر استروئیدی بود که احتمالا خطر هایپرکالمی منجر به بستری در بیمارستان را افزایش میدهد.

جمع بندی:

در میان همه کلاس های دارویی، مهارکننده SGLT-2 ، آگونیستهای رسپتور GLP-1 و فاینرنون اثر مفیدی در کاهش خطر مرگ به هر علت، بستری در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی (مهارکننده SGLT-2 و احتمالا فاینرنون موثرترین درمان دارویی هستند) و مرحله نهایی بیماری کلیوی (مهارکننده SGLT-2 موثرترین درمان دارویی است )داشتند. تنها آگونیست های رسپتور GLP-1 خطر سکته مغزی غیرکشنده را کاهش میدهد. مهــارکننده SGLT-2، آگونیستهای رسپتور GLP-1، تیرزپاتید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهیود میبخشد. اما نکته قابل توجه این است که اثربخشی این داروها در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ بسته به خطر پایه بیماری قلبی و بیماری کلیوی کاملا متغیر است.
در مجموع، در کنار تایید اثرات مفید قلبی و کلیوی داروهای مهارکننده SGLT-2 و آگونیست های رسپتور GLP-1 –با اثر خالصی که به میزان بالایی به پروفایل خطر بیمار بستگی دارد- ما دریافتیم که فاینرنون (دارویی که اخیرا قابل دسترس است) اثر مفید مشابه با مهار کننده SGLT-2 و آگونیست های رسپتور GLP-1 دارد. تیرزپاتاید نشان داد که اثرات مفید ارجحی روی کاهش وزن نسبت به مهار کننده SGLT-2 و آگونیست های رسپتور GLP-1 دارد. این نتایج و دیگر یافته های کلیدی ازین مقاله مروری نیاز برای ارزیابی مداوم پیشرفت های علمی و معرفی مطالعات به روز در زمینه گایدلاین های بالینی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ را برجسته می سازد تا با در نظر گرفتن شرایط بیمار داروی مناسب برای کنترل گلیسمی و قند خون بیمار در نظر گرفته شود.

منبع:

https://www.bmj.com/content/bmj/381/bmj-2022-074068.full.pdf